姓 名

性 別

升學(xué)號(hào)

出生日期

年 月 日

畢業(yè)學(xué)校

班級(jí)

戶籍

所在地

合法居住地

實(shí)際居住地址

積分

監(jiān)護(hù)人

稱謂

姓 名

文化程度

工作單位

聯(lián)系電話

特長(zhǎng) 及獲獎(jiǎng)情況

小學(xué)階段綜合素質(zhì)情況

學(xué)期 成績(jī)

四上

四下

五上

五下

六上

六下

期末

總評(píng)

期末

總評(píng)

期末

總評(píng)

期末

總評(píng)

期末

總評(píng)

期末

總評(píng)

語(yǔ)文

數(shù)學(xué)

英語(yǔ)

三好生

其它

表彰

注：報(bào)名時(shí)出示原件并同時(shí)提交“素質(zhì)報(bào)告冊(cè)”1-6年級(jí)成績(jī)復(fù)印件、“獲獎(jiǎng)證書(shū)”復(fù)印件、兩張2寸照片 (背面注明畢業(yè)小學(xué)校及姓名)。

其他情況說(shuō)明

是否被評(píng)為“陽(yáng)光少年”： 是□ 否□

是否被評(píng)為“區(qū)三好學(xué)生”： 是□ 否□

是否被評(píng)為“區(qū)優(yōu)秀少先隊(duì)員”： 是□ 否□